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重視白蛋白的合理臨床應用

   應用白蛋白制劑以來,有關白蛋白應用的爭論一直沒有停止過。現在,我國各醫療機構已逐漸規范了白蛋白的使用指征。但在臨床對于人血白蛋白應用上仍存在許多“誤區”,臨床濫用現象相當普遍。因此,本文從對于白蛋白的使用誤區、合理使用白蛋白指證等進行闡述,從而規范白蛋白在我院的臨床合理應用。

常見臨床誤區:白蛋白作為營養制劑

誤區一:糾正低白蛋白血癥

   營養不良在手術和創傷病人中非常普遍,此類病人往往伴有不同程度的低蛋白血癥。目前,臨床上應用白蛋白的誤區之一是將白蛋白作為營養補品用于手術后病人、營養不良患者、惡性腫瘤病人或危重病人中。事實上,外科病人術后處于高代謝狀態,表現為蛋白分解代謝加速,合成代謝下降,造成持續的 負氮平衡。另一方面,外科手術創傷早期,機體存在全身性炎性反應,大量的炎性介質和細胞因子直接損傷毛細血管內皮細胞,毛細血管內皮細胞間隙增大,通透性增加,產生全身毛細血管滲漏綜合征(SCLS),部分白蛋白滲漏到組織間隙中,導致術后早期的低蛋白血癥。因此,外科手術病人術后早期的低蛋白血癥并非全是營養不良或蛋白質分解的結果。此時輸注外源性白蛋白若不能改善患者本身的營養狀況,其原因可能為:①外源性蛋白質進入人體后,首先水解為氨基酸,然后再被機體組織細胞所利用,合成所需的各種蛋白質。由于各種組織細胞內蛋白質有其特殊性,是由組織細胞自身來合成的,因此外源無法提供。白蛋白的分解產物內缺乏合成其他蛋白質的色氨酸,故營養價值低。②從代謝的角度看,以白蛋白作為營養補充并不恰當,白蛋白的半衰期約為21 天,人體僅能利用降解生成的氨基酸,而當日輸入的白蛋白并不能發揮營養作用。③輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供應不足所致的各個組織器官蛋白質合成不足的問題。血漿白蛋白水平降低只是一個現象,從營養角度看,它的根本原因是由于熱卡和氮的攝入不足所致。因此,要改善外科病人術后高分解代謝、負氮平衡和低蛋白血癥,應該從根本上解決營養不良的問題,應該提供合適的能量和營養底物。營養底物中,氮的供給應選擇平衡型的氨基酸制劑,而非白蛋白。

誤區二:促進傷口愈合

   傳統觀點認為,即使對手術后病人進行腸外營養支持時,靜脈輸注白蛋白可提高或維持血漿膠體滲透壓,減少術后組織水腫,促進傷口特別是吻合口的愈合。受上述觀點影響,目前臨床上許多外科醫生仍喜歡應用白蛋白,這是造成術后白蛋白制劑應用普遍的另一原因。事實上,偱證醫學研究表明,盡管輸注白蛋白可提高血清白蛋白的水平,但并沒有改善病人原發病的治療效果,也不能減少并發癥的發生率或改善臨床預后。由于目前醫用白蛋白的來源為獻血者的血漿經血漿分離和滅菌處理后配置而成,當前我國血源緊張,所以白蛋白價格昂貴,術后輸注白蛋白不僅加重了患者的經濟負擔,也增加了社會的負擔。因此,常規應用白蛋白來改善病人的低白蛋白血癥是不值得推薦的。

誤區三:提高機體免疫力

   臨床上應用白蛋白的另一誤區是將白蛋白作為“強身劑”,用于提高機體免疫抵抗力,這就更錯誤了。因為白蛋白不但不能提高機體免疫力,而且其中的某些成分(如制劑中的微量α-1酸性糖蛋白)反而可使機體免疫力下降。此外,給白蛋白含量正常患者輸注外源性白蛋白還可抑制機體自身白蛋白的合成,加速白蛋白的分解,并可使循環負荷過重、血鈉增高等副作用。

白蛋白臨床輸注指征

目前,臨床上公認的白蛋白應用輸注指征有:①大面積燒傷

24h后;②急性創傷性休克;③成人急性呼吸窘迫綜合征;④血液置換治療;⑤腎透析;⑥嚴重的低蛋白血癥腹水;⑦急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。美國《白蛋白臨床應用指南》也指出,白蛋白正確的臨床應用包括休克、燒傷、ARDS、體外循環,偶爾可應用于急性肝衰竭、腹水、腎透析,還需進一步觀察的應用有新生兒黃疸、汞中毒。不合理的臨床應用為補充營養,治療腎病綜合征、慢性肝硬化。

我們認為以下情況輸注白蛋白可起到一定治療作用:

①嚴重感染、急性低血容量(如手術失血、創傷出血),或沒有其他膠體溶液可供選擇以及其他膠體溶液已經用至最大量時。②燒傷所致的血漿滲透壓減低及低血容量性休克,一般燒傷后24 h以內使用晶體液,而24 h后可應用白蛋白。③成人呼吸窘迫綜合征,白蛋白與利尿劑聯合應用,可使肺組織間隙液體吸收回血管,消除肺水腫以改善其臨床癥狀。④肝功能嚴重受損(肝功能不全失代償期),重度的低白蛋白血癥(血清白蛋白<20 g/L),或由于嚴重低白蛋白血癥、大量腹水影響心血管功能時。⑤某些血液置換治療、腎透析或體外循環手術患者。

重視白蛋白的合理臨床應用

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